| 1 | Apakah anda merasa sehat hari ini? | |
|---|
| 2 | Apakah anda demam, batuk, atau ada gangguan pernafasan dalam 14 hari terakhir? | |
|---|
| 3 | Apakah anda menerima vaksin dalam 6 bulan terakhir? | |
|---|
| 4 | Apakah anda sedang minum antibiotic atau aspirin? | |
|---|
| 5 | Untuk Wanita; apakah anda sedang hamil, menyusui atau Haid (3 hari setelah selesai)? | |
|---|
| 6 | Apakah anda pernah mendonorkan darah dalam 2 bulan terakhir? | |
|---|
| 7 | Apakah anda pernah menerima transfuse darah/transplantasi organ/sumsum tulang/cangkok tulang dalam 1 tahun terakhir?? | |
|---|
| 8 | Apakah anda pernah berhubungan sexual dengan pekerja seks komersial pengguna narkotika ? | |
|---|
| 9 | Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan penderita HIV/AIDS, Hepatitis B /Hepatitis C ? | |
|---|
| 10 | Apakah anda dalam masa pengobatan sifilis/GO (kencing nanah)? | |
|---|
| 11 | Apakah anda pernah mendapat hasil positif tes HIV/AIDS/menderita Hepatitis/malaria,Kanker Leukemia, jantung,paru-paru termasuk TBC? | |
|---|
| 12 | Apakah anda menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan/steroid/insulin? | |
|---|
| 13 | Menderita penyakit Hemofilia (perdarahan tidak terkontrol)? | |
|---|